Il-kampus ta' West Haven tas-Sistema tal-Kura tas-Saħħa ta' Connecticut f'Virginia kif jidher minn West Spring Street fl-20 ta' Lulju 2021.
L-investigaturi akkużaw ukoll lil Virginia li ma kellhiex proċeduri mfassla biex tipproteġi lill-ħaddiema f'sitwazzjonijiet ta' materjali perikolużi.sistema ta' lockout/tagoutjipprevjeni lil kulħadd ħlief il-persuna li tkun itfiet il-fwar milli jerġa' jixgħelu.
Skont ir-rapport: “Instabu serratura u katina VA fl-ispazju ħdejn il-valv tal-kamra, u dan jindika li s-sistema setgħet kienet imsakkra. Madankollu, is-sistemalockout u tagout (LOTO)reġistru, permess, jewProgramm LOTOma jeżistix. Persunal La t-tfittxija tal-uffiċċju u lanqas ir-reġistri tal-LOTO jew il-proċeduri għal dawn il-valvijiet jew il-bini ma nstabu.”
Hemm ukoll problemi bil-komunikazzjoni bejn il-persunal tas-sigurtà, tal-pipelines u tal-inġinerija: “L-impjant tal-bojlers ma ġiex notifikat b’dan l-għeluq, u lanqas ma ġie notifikat li se jkompli jagħlaq. Mhuwiex ċar jekk it-tmexxija tal-inġinerija jew id-dipartiment tas-sigurtà kinux jafu bix-xogħol li sar f’dan il-jum,” irrimarka r-rapport. “It-tim ma setax jiddetermina għaliex il-kuntrattur kien fil-kamra tal-magni. It-tim ma sab l-ebda evidenza li l-kuntrattur applika serraturi addizzjonali.”
Fit-12 ta' Mejju, l-OSHA ħarġet disa' avviżi dwar kundizzjonijiet tax-xogħol mhux sikuri jew mhux tajbin għas-saħħa f'Connecticut u Virginia, inkluż in-nuqqas li jiġu nnotifikati l-operaturi tal-impjant tal-bojlers dwar il-kanċellazzjoni/il-kwarantina tal-elenkar fil-linja; in-nuqqas li jiġi infurmat lil Mulvaney Mechanical dwarProċeduri tal-LOTO; u le Kun żgur li “l-magni jew it-tagħmir jintfew b’mod ordnat” sabiex il-kondensat ikun jista’ jiġi drejnjat mis-sistema. Jgħid li “m’hemm l-ebda proċeduri biex jiġu żviluppati, dokumentati u użati proċeduri biex tiġi kkontrollata l-enerġija potenzjalment perikoluża” jew it-teknoloġija użata biex jitħaddmu l-valvijiet.
Barra minn hekk, l-OSHA sabet li l-VA ma żguratx li l-post tax-xogħol kien ħieles minn perikli li jistgħu jwasslu għal mewt jew korriment, u li s-superviżuri ma kinux irċevew taħriġ dwar kif jidentifikaw u jnaqqsu l-perikli fl-ambitu tad-dmirijiet tagħhom.
Fl-2015, l-Amministrazzjoni tas-Saħħa u s-Sigurtà fuq il-Post tax-Xogħol kienet semmiet qabel tliet ksur: il-proċeduri tal-kontroll tal-enerġija ma ġewx spezzjonati mill-inqas darba fis-sena; ma ngħata l-ebda taħriġ wara l-installazzjoni ta’ valv ġdid tal-linja tal-fwar fil-Bini 22; l-impjegati ma tawx lottu personali. It-tagħmir huwa mwaħħal mat-tagħmir tal-lottu tat-tim.
“Jekk min iħaddem jikkonforma mal-istandards tas-sigurtà mfassla biex jipprevjenu r-rilaxx bla kontroll tal-fwar, dawn l-imwiet jistgħu jiġu evitati,” qal id-Direttur Reġjonali tal-OSHA Steven Biasi dak iż-żmien. “Sfortunatament, dawn il-miżuri ta’ protezzjoni magħrufa sew ma kinux fis-seħħ, u żewġ ħaddiema nqatlu bla bżonn.”
Id-daħla ta' Campbell Avenue fil-kampus ta' West Haven tas-Sistema tal-Kura tas-Saħħa ta' Connecticut f'Virginia ttieħdet fl-20 ta' Lulju 2021.
Il-kelliema taċ-Ċentru Mediku tal-VA ta’ West Haven, Pamela Redmond, qalet f’email li s-sistema tal-VA ta’ Connecticut “ilha taħdem ħafna mill-inċident traġiku tat-13 ta’ Novembru 2020 biex ittejjeb is-sigurtà u l-proċeduri tas-sigurtà għaddew minn aġġornament ewlieni.”
Il-kampus ta' West Haven tas-Sistema tal-Kura tas-Saħħa ta' Connecticut f'Virginia kif jidher minn Spring Street fl-20 ta' Lulju 2021.
Il-persunal tas-servizz tal-ġestjoni tal-faċilitajiet “qed jiddisinja mill-ġdid jew jiżżarma s-sistema tal-fwar tal-bini 22. Ladarba tiġi installata sistema ġdida,Proċedura LO/TO“se jiġi żviluppat,” kitbet hi.
Hija qalet ukoll: “Fl-20 ta’ Diċembru 2020, ġiet installata sistema ta’ valv doppju ta’ għeluq u fsada fl-impjant tal-bojler fuq il-pajp prinċipali tal-fwar tal-Bini 22 fejn seħħ l-inċident. Is-sistema l-ġdida tal-valv tista’ tirrilaxxa enerġija maħżuna jew residwa, bħal Kondensat imsaffi mis-sistema.”
Ħin tal-posta: 14 ta' Awwissu 2021
