Il-kampus ta’ West Haven tas-Sistema tal-Kura tas-Saħħa ta’ Connecticut f’Virginia kif jidher minn West Spring Street fl-20 ta’ Lulju 2021.
L-investigaturi akkużaw ukoll lil Virginia li m’għandhiex proċeduri maħsuba biex jipproteġu lill-ħaddiema f’sitwazzjonijiet ta’ materjali perikolużi.Il-sistema ta' lockout/tagoutjipprevjeni lil xi ħadd ħlief il-persuna li mitfiet il-fwar milli jerġa' jixgħel il-fwar.
Skont ir-rapport: “Instabu lock u katina VA fl-ispazju ħdejn il-valv tal-kamra, li jindika li s-sistema setgħet ġiet imsakkra.Madankollu, is-sistemalockout u tagout (LOTO)log, permess, jewProgramm LOTOma jeżistix.Persunal La t-tfittxija fl-uffiċċju u lanqas il-logs tal-LOTO jew proċeduri għal dawn il-valvi jew bini ma nstabu.”
Hemm ukoll problemi ta’ komunikazzjoni bejn is-sigurtà, il-pipelines u l-persunal tal-inġinerija: “L-impjant tal-bojlers ma ġiex innotifikat b’dan l-għeluq, u lanqas li kien se jkompli jagħlaq.Mhux ċar jekk it-tmexxija tal-inġinerija jew id-dipartiment tas-sigurtà kinux jafu bix-xogħol li sar f’din il-ġurnata,” irrimarka r-rapport.“It-tim ma setax jiddetermina għaliex il-kuntrattur kien fil-kamra tal-magni.It-tim ma sab l-ebda evidenza li l-kuntrattur applika serraturi addizzjonali.”
Fit-12 ta 'Mejju, OSHA ħarġet disa' avviżi dwar kundizzjonijiet tax-xogħol mhux sikuri jew ħżiena għas-saħħa f'Connecticut u Virginia, inkluż in-nuqqas ta 'notifika lill-operaturi tal-impjanti tal-bojlers dwar il-kwarantina tal-kanċellazzjoni/elenkar fil-linja;nuqqas li tinforma lil Mulvaney Mechanical dwarhaProċeduri LOTO;u l-ebda Żgura li "magni jew tagħmir jingħalqu b'mod ordnat" sabiex il-kondensat ikun jista' jitbattal mis-sistema.Jgħid li "m'hemm l-ebda proċeduri biex jiġu żviluppati, dokumentati u użati proċeduri biex tikkontrolla enerġija potenzjalment perikoluża" jew teknoloġija użata biex tħaddem il-valvi.
Barra minn hekk, OSHA sabet li l-VA ma żguratx li l-post tax-xogħol kien ħieles minn perikli li jistgħu jwasslu għal mewt jew korriment, u li s-superviżuri ma kinux irċevew taħriġ dwar kif jidentifikaw u jnaqqsu l-perikli fl-ambitu tad-dmirijiet tagħhom.
Fl-2015, l-Amministrazzjoni tas-Sigurtà u s-Saħħa tax-Xogħol qabel kienet semmiet tliet ksur: il-proċeduri ta 'kontroll tal-enerġija ma ġewx spezzjonati mill-inqas darba fis-sena;ma kien ipprovdut l-ebda taħriġ wara l-installazzjoni ta’ valv ġdid tal-linja tal-fwar fil-Bini 22;l-impjegati ma tawx lottu personali It-tagħmir huwa mwaħħal mat-tagħmir tal-lottu tat-tim.
"Jekk min iħaddem jikkonforma ma 'standards ta' sikurezza mfassla biex jipprevjenu r-rilaxx mhux ikkontrollat tal-fwar, dawn l-imwiet jistgħu jiġu evitati," qal id-Direttur Reġjonali tal-OSHA Steven Biasi f'dak iż-żmien."Sfortunatament, dawn il-miżuri ta 'protezzjoni magħrufa sew ma kinux fis-seħħ, u żewġ ħaddiema nqatlu bla bżonn."
Id-daħla għal Campbell Avenue fil-kampus ta 'West Haven tas-Sistema tal-Kura tas-Saħħa ta' Connecticut f'Virginia ttieħdet fl-20 ta 'Lulju, 2021.
Il-kelliem taċ-Ċentru Mediku ta 'West Haven VA Pamela Redmond qalet f'email li s-sistema Connecticut VA "ilha taħdem ħafna mill-inċident traġiku fit-13 ta' Novembru 2020 biex ittejjeb is-sikurezza u l-proċeduri ta 'sikurezza għaddew minn aġġornament kbir."
Il-kampus ta 'West Haven tas-Sistema tal-Kura tas-Saħħa tal-Connecticut f'Virginia kif jidher minn Spring Street fl-20 ta' Lulju 2021.
Il-persunal tas-servizz tal-ġestjoni tal-faċilità “qed ifassal mill-ġdid jew iżarma s-sistema tal-fwar tal-bini 22.Ladarba s-sistema l-ġdida tkun installata, ġdidaproċedura LO/TOse jiġu żviluppati,” kitbet.
Qalet ukoll: “Fl-20 ta’ Diċembru 2020, ġiet installata sistema ta’ valv doppju ta’ shut-off u fsada fl-impjant tal-bojler fuq il-main tal-fwar tal-Bini 22 fejn seħħ l-inċident.Is-sistema l-ġdida tal-valv tista’ tirrilaxxa enerġija maħżuna jew residwa, bħal Kondensat imbattal mis-sistema.”
Ħin tal-post: Awissu-14-2021