Rapport ta' investigazzjoni ta' inċident kimiku

Rapport ta' investigazzjoni ta' inċident kimiku

Il-websajt uffiċjali tad-Dipartiment tal-Ġestjoni tal-Emerġenzi tar-Reġjun Awtonomu ta' Guangxi Zhuang ħarġet ir-Rapport ta' Investigazzjoni dwar inċident kbir ta' nar f'Beihai LNG Co., LTD fit-2 ta' Novembru 2020. Skont ir-rapport, 7 persuni mietu, 2 persuni ndarbu serjament u t-telf ekonomiku dirett kien ta' 20.293 miljun wan.

Kawża immedjata tal-inċident

Matul l-implimentazzjoni tat-tieni fażi tal-proġett, il-valv ta' iżolament jinfetaħ, u L-LNG (gass naturali likwifikat) fil-manifold tat-trażmissjoni esterna bi pressjoni baxxa jiġi mbuttat 'il barra mill-bokka tal-pajp maqtugħ, u t-taħlita tal-massa ta' arja atomizzata tal-LNG u l-arja tiġġenera kombustjoni meta l-enerġija tat-tqabbid tkun possibbli.

Kawża indiretta tal-inċident

Metodu mhux xieraq ta' iżolament tal-valv, inġinier tal-istrument mhux skont id-dispożizzjonijiet tal-interlock tal-istrument għall-proċeduri ta' eżami u approvazzjoni u proċeduri operattivi, kundizzjonijiet tax-xogħol sħan ikkonfermaw li huma inadegwati, kuxjenza u kontroll tar-riskju tas-sikurezza insuffiċjenti, "sidien ta' negozji żgħar b'kuntratti kbar" mod ta' organizzazzjoni tal-produzzjoni tax-xogħol jagħmel l-implimentazzjoni tas-sigurtà tar-responsabbiltà tal-ġestjoni tal-produzzjoni ma tilħaqx il-pożizzjoni magħżula, il-ġestjoni tal-kuntrattur ma tilħaqx il-pożizzjoni magħżula, eċċ.

Ir-rapport tal-investigazzjoni semma

Filgħodu ta’ dakinhar, l-inġinier tal-istrumenti Lai Xiaolin ma wettaqx serje ta’ proċeduri bħall-eżami ta’ segwitu u l-konferma tal-biljett tax-xogħol tal-interlocking tal-istrument, iżda daħal fl-istazzjon tal-inġinier u ħadem waħdu mingħajr is-superviżjoni ta’ inġiniera oħra tal-istrumenti.

Fil-11:44 minuta u 48 sekonda, Lai Xiaolin ħaddem is-sistema SIS biex jagħlaq bil-forza l-valv 0301-XV-2001. Immedjatament, il-valv 0301-XV-2001 infetaħ u l-LNG beda jisprejja. Fil-11:45 minuta 00 sekonda, il-valv infetaħ għalkollox. Madwar 10 sekondi wara l-injezzjoni tal-LNG, qabad nar fuq il-pjattaforma quddiem it-tank tal-ħażna TK-02. Kien hemm 8 persuni, inkluż Liang, fuq il-pjattaforma quddiem it-tank tal-ħażna TK-02 u persuna waħda, inkluż Tian, ​​fuq nett tat-tank meta l-LNG ħa n-nar.

Ir-rapport qal

F'dan l-inċident, iċ-Ċentru tas-Servizz tat-Teknoloġija tal-Gass Naturali ta' Sinopec Zhongyuan Petroleum Bureau, il-Kumpanija Beihai LNG, is-Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering, u Qingdao Transocean kellhom sitwazzjonijiet illegali u illegali. Fost dawn, iċ-Ċentru tas-Servizz Tekniku tal-Gass Naturali ta' Zhongyuan Petroleum Bureau ta' Sinopec kiser ir-regolamenti tal-ġestjoni tas-sistema ta' protezzjoni tal-interlocking tal-istrumenti u ma implimentax b'mod strett il-proċedura ta' approvazzjoni tal-interlocking tal-istrumenti skont ir-regolamenti. L-inġinier tal-istrumenti Lai Xiaolin wettaq operazzjoni ta' interlocking obbligatorja qabel ma tlestiet l-approvazzjoni tat-ticket tal-operazzjoni ta' interlocking u ma kien hemm l-ebda gwardjan.

Grupp ta’ esperti kimiċi tas-Saħħa, is-Sigurtà u l-Ambjent (HSE) ta’ professjoni partikolari ddiskutew b’mod speċjali l-inċident. Wara li rajt id-diskorsi ta’ kull espert, tgħallimt ħafna. Hawn huma l-analiżi u s-sommarju:
1. Dan l-inċident seħħ mingħajr iżolament effettiv ta' sorsi ta' enerġija perikolużi. Kien hemm problemi fil-loġika tas-sistema ta' għeluq ta' emerġenza ESD fis-sistema SIS, u l-ippumpjar tal-pjanċa għamja ma kellux rwol. Aktar importanti minn hekk, m'għandekx tafda żżejjed lis-"sistema", kwalunkwe sistema għandha l-possibbiltà li tfalli.LOTOTO (Imblukkar/tikkettar/test)b'konnessjoni fiżika fejn possibbli. Il-konferma u l-approvazzjoni għandhom isiru skont l-awtorità u r-responsabbiltà tal-persunal maniġerjali fil-livelli kollha.

2. Ma kellux proċedura ta' approvazzjoni effettiva għat-twettiq ta' xogħol perikoluż, u ma wettaqx valutazzjoni tas-sigurtà qabel ix-xogħol (JSA) qabel ix-xogħol. Skont il-proċeduri stretti ta' eżami u approvazzjoni għal operazzjonijiet perikolużi, l-applikant u s-superviżur għandhom jimplimentaw b'mod strett il-valutazzjoni tas-sigurtà qabel l-operazzjoni, u l-approvazzjoni għandha tmur fis-sit għall-konferma qabel l-approvazzjoni.

3. Ir-rapport tal-investigazzjoni tal-inċident jidher li huwa bir-reqqa ħafna, u anke l-punti u l-minuti huma ċari ħafna: fil-11:20, in-naħa ħdejn it-tank inqatgħet, u fil-11:40, għaliex qed tħeġġeġ biex timmaniġġja l-biljett tax-xogħol tal-interlocking tal-istrument? It-tieni, dan il-valv għandu jkun valv ta' qtugħ ta' livell baxx ta' likwidu. Meta u kif ingħalaq? Mhux daqstant nies ma fehmux il-valv magħluq biex iħeġġu lill-inġinier jagħlaq il-valv mill-ġdid. Ħafna mistoqsijiet dwar id-dettalji, iżda l-ebda fokus, l-ebda ħajta. Huwa diffiċli biex tifhem.