Rapport ta' investigazzjoni ta' inċident kimiku

Rapport ta' investigazzjoni ta' inċident kimiku

Il-websajt uffiċjali tad-Dipartiment tal-Ġestjoni tal-Emerġenzi tar-Reġjun Awtonomu ta’ guangxi Zhuang ħarġet ir-Rapport ta’ Investigazzjoni dwar inċident tan-Nar Kbir f’Beihai LNG Co., LTD fit-2 ta’ Novembru 2020. Skont ir-rapport, 7 persuni mietu, 2 persuni weġġgħu serjament u d-diret telf ekonomiku kien wan 20.293 miljun.

Kawża immedjata tal-inċident

Matul l-implimentazzjoni tat-tieni fażi tal-proġett, jinfetaħ il-valv ta 'iżolament, u THE LNG (gass naturali likwifikat) fil-manifold ta' trasmissjoni esterna bi pressjoni baxxa jintrema mill-bokka tal-pajp maqtugħ, u t-taħlita tal-massa tal-arja atomizzata LNG u l-arja tiġġenera kombustjoni meta l-enerġija tat-tqabbid hija possibbli.

Kawża indiretta ta' inċident

Metodu mhux xieraq ta 'iżolament tal-valv, inġinier ta' l-istrument mhux skond id-dispożizzjonijiet ta 'l-interlock ta' l-istrument għal proċeduri ta 'eżami u approvazzjoni u proċeduri ta' tħaddim, kondizzjonijiet tax-xogħol sħun ikkonfermaw li inadegwati, sensi u kontroll insuffiċjenti tar-riskju tas-sigurtà, "sidien tan-negozji żgħar kuntratturi kbar" mod ta 'organizzazzjoni tal-produzzjoni tax-xogħol jagħmlu l-implimentazzjoni sigura tar-responsabbiltà tal-ġestjoni tal-produzzjoni ma tilħaqx il-pożizzjoni magħżula, il-ġestjoni tal-kuntrattur ma tilħaqx il-pożizzjoni magħżula, eċċ.

Ir-rapport tal-investigazzjoni msemmi

Filgħodu ta 'dik il-ġurnata, l-inġinier ta' l-istrumenti Lai Xiaolin ma wettaqx serje ta 'proċeduri bħall-eżami ta' segwitu u l-konferma tal-biljett tax-xogħol ta 'interlocking ta' l-istrument, iżda daħal fl-istazzjon ta 'l-inġinier u operat waħdu mingħajr is-superviżjoni ta' inġiniera ta 'strumenti oħra.

Fil-11:44 minuta u 48 sekonda, Lai Xiaolin ħadmet is-sistema SIS biex tagħlaq bil-forza l-valv 0301-XV-2001.Immedjatament, infetaħ il-valv 0301-XV-2001 u l-LNG beda jisprejja.F'11:45 minuta 00 sekondi, il-valv huwa miftuħ għal kollox.Madwar 10 sekondi wara l-injezzjoni tal-LNG, infaqa nar fuq il-pjattaforma quddiem it-tank tal-ħażna TK-02.Kien hemm 8 persuni, inkluż Liang, fuq il-pjattaforma quddiem it-tank tal-ħażna TK-02 u persuna 1, Inkluż Tian, ​​fuq il-quċċata tat-tank meta l-LNG infaqa fi fjammi.

Ir-rapport qal

F'dan l-inċident, sinopec Zhongyuan Petroleum Bureau Ċentru tas-servizz tat-Teknoloġija tal-Gass naturali, Beihai LNG Company, Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering, Qingdao Transocean għandhom sitwazzjonijiet illegali u illegali.Fosthom, iċ-Ċentru tas-Servizz Tekniku tal-Gass Naturali ta 'Zhongyuan Petroleum Bureau ta' Sinopec kiser ir-regolamenti ta 'ġestjoni tas-sistema ta' protezzjoni ta 'interlocking ta' strumenti u ma implimentax b'mod strett il-proċedura ta 'approvazzjoni ta' interlocking ta 'strumenti skond ir-regolamenti.L-inġinier tal-istrumenti Lai Xiaolin wettaq operazzjoni obbligatorja ta 'interlocking qabel ma tlestiet l-approvazzjoni tal-biljett tal-operazzjoni ta' interlocking u ma kien hemm l-ebda gwardjan.

Grupp ta 'esperti kimiċi HSE ta' ċerta professjoni ddiskutew b'mod speċjali l-inċident.Wara li rajt id-diskorsi ta’ kull espert, tgħallimt ħafna.Hawn huma l-analiżi u s-sommarju:
1.Dan l-inċident seħħ mingħajr iżolament effettiv ta 'sorsi ta' enerġija perikolużi.Kien hemm problemi fil-loġika tas-sistema ta 'għeluq ta' emerġenza ESD fis-sistema SIS, u l-ippumpjar tal-pjanċa blind naqas milli jkollu rwol.Aktar importanti minn hekk, tafdax is-"sistema" wisq, kull sistema għandha l-possibbiltà ta 'falliment.LOTOTO(Lockout/tagout/test)b'rabta fiżika fejn possibbli.Il-konferma u l-approvazzjoni għandhom isiru skont l-awtorità u r-responsabbiltà tal-persunal maniġerjali fil-livelli kollha.

2.Ma kellux proċedura ta 'approvazzjoni effettiva għat-twettiq ta' xogħol perikoluż, u ma wettaqx valutazzjoni tas-sigurtà qabel ix-xogħol (JSA) qabel ix-xogħol.Skont il-proċeduri stretti ta 'eżami u approvazzjoni għal operazzjonijiet perikolużi, l-applikant u s-superviżur għandhom jimplimentaw b'mod strett il-valutazzjoni tas-sikurezza qabel l-operazzjoni, u l-approvazzjoni għandha tmur fis-sit għall-konferma qabel l-approvazzjoni.

3.Ir-rapport tal-investigazzjoni tal-inċidenti jidher li joqgħod attent ħafna, u anke l-punti u l-minuti huma ċari ħafna: fil-11:20, in-naħa ħdejn it-tank inqatgħet, u fil-11:40, għaliex tħeġġeġ biex timmaniġġja l-istrument biljett tax-xogħol interlocking?It-tieni, dan il-valv għandu jkun valv ta 'qtugħ ta' livell baxx ta 'likwidu.Meta u kif ingħalaq?Mhux daqstant nies ma fehmux il-valv magħluq biex iħeġġeġ lill-inġinier biex jerġa’ jagħlaq il-valv.Ħafna mistoqsijiet dwar id-dettalji, iżda l-ebda fokus, l-ebda ħajt.Huwa diffiċli li tifhem.