Il-foreman tal-manutenzjoni, impjegat ieħor tal-manutenzjoni, u żewġ ħaddiema kienu ilhom jaħdmu fuq il-proġett ta’ remodeling iżda fil-ħin tal-inċident ħaddiem wieħed biss kien fil-kamra mal-vittma.Il-kollega ġera barra mill-kamra tar-rendi u għajjat għall-għajnuna.Ma kienx jaf il-post għall-iswiċċ mixgħul/mitfi tal-auger.Kien fuq il-ħajt madwar 2 pied (0.6 m) mill-auger, madwar 7 pied (2.1 m) 'l fuq mill-art, u kien fil-pożizzjoni 'l fuq jew "fuq".Ħaddiem ieħor ftit barra l-kamra tar-rendi wieġeb, daħal fil-kamra u tefa l-iswiċċ tal-ħajt għall-auger.Impjegat wieħed irrapporta li l-iswiċċ tal-auger kien intuża żmien twil ilu, li jindika li l-iswiċċ tal-ħajt normalment ma kienx intuża biex jintefa u jinxtegħel il-auger.
Il-foreman tal-manutenzjoni kien ssakkar il-kontroll tal-breaker prinċipali waqt iż-żarmar tat-tagħmir overhead minħabba li l-impjegati kienu jkunu qed jaħdmu 'l fuq mill-auger.Ħaddiema oħra involuti milli jidher ma applikawx serraturi addizzjonali separati.Il-foreman ħalla l-kamra tar-rendi biex jaħdem fuq proġett ieħor f’żona differenti tal-impjant meta tlesta ż-żarmar u wara li ta struzzjonijiet lill-ħaddiema biex inaddfu debris tal-metall.Fi triqtu 'l barra kien neħħa s-serratura tiegħu u attiva l-breaker prinċipali għaċ-ċirkwit li jaqdi l-auger, li kien jinsab f'kamra maġenbha.Il-foreman ma stenna li xi ħadd ikun ġewwa jew ħdejn l-auger iżda ma setax jara l-auger jew josserva ħaddiema fil-kamra tal-għoti meta neħħa s-serratura tiegħu.Jekk jintuża rari, is-swiċċ tal-ħajt tal-auger jitħalla fil-pożizzjoni "on" u jispjega għaliex il-auger beda meta l-lockouttneħħa u circuit breaker magħluq.
Mhux ċar kif il-vittma wasal fil-post tul l-auger fejn kien imħabbbil.X'aktarx huwa mexa jew tela 'l-inklinazzjoni tagħha għall-iscouting għall-bolt u debris ieħor tal-metall.Ma kien hemm l-ebda sellum fiż-żona fil-ħin tal-inċident.L-auger kien kbir u malajr ġibed saqajh 'il fuq, tħabbilhom u qatagħhom b'mod trawmatiku t-tnejn f'nofs il-koxxa.
L-inċident seħħ għall-ħabta tat-3:00 PM.Is-servizzi mediċi ta’ emerġenza issejħu u waslu fi żmien 10 minuti mill-inċident, 5 minuti biss wara li rċevew it-telefonata.Il-vittma kien imqajjem u konxju minn madwaru.Il-paramediċi poġġewh fuq l-ossiġnu u bdew linja ġol-vini, il-vittma malajr tilfet minn sensiha, waqfet tieħu n-nifs u saret bla polz.Huwa ġie dikjarat mejjet fuq il-post 45 minuta wara l-inċident.
Kawża tal-Mewt
L-awtopsja ddeskriviet il-kawża tal-mewt bħala "xokk emorraġiku minħabba amputazzjoni trawmatika tar-riġlejn".
Rakkomandazzjonijiet/Diskussjoni
Rakkomandazzjoni #1: Tagħmirlockout/ tagoutproċeduri għandhom jiġu implimentati bis-sħiħ, inkluża l-iċċekkjar taż-żona tax-xogħol biex jiġi żgurat li l-impjegati kollha jkunu ġew pożizzjonati jew imneħħija b'mod sigur qabel ma jitneħħewlockoutu jinnotifika lill-impjegati li l-apparati tal-lockout tneħħew mis-sorsi tal-enerġija.
Ħin tal-post: Diċ-03-2022