Il-foreman tal-manutenzjoni, impjegat ieħor tal-manutenzjoni, u żewġ ħaddiema kienu qed jaħdmu fuq il-proġett ta’ rimodelljar iżda fil-ħin tal-inċident ħaddiem wieħed biss kien fil-kamra mal-vittma. Il-kollega ħareġ jiġri 'l barra mill-kamra tar-rendering u għajjat għall-għajnuna. Ma kienx jaf fejn kien jinsab is-swiċċ mixgħul/mitfi tal-auger. Kien mal-ħajt madwar 2 piedi (0.6 m) mill-auger, madwar 7 piedi (2.1 m) 'il fuq mill-art, u kien fil-pożizzjoni 'l fuq jew "mixgħul". Ħaddiem ieħor eżatt barra l-kamra tar-rendering wieġeb, daħal fil-kamra u tefa' s-swiċċ tal-ħajt għall-auger. Impjegat wieħed irrapporta li s-swiċċ tal-ħajt tal-auger kien ilu jintuża, u dan jindika li s-swiċċ tal-ħajt normalment ma kienx jintuża biex jixgħel u jitfi l-auger.
Il-foreman tal-manutenzjoni kien illokkja l-kontroll tal-interruttur prinċipali waqt iż-żarmar tat-tagħmir ta' fuq għax l-impjegati kienu se jkunu qed jaħdmu 'l fuq mill-auger. Milli jidher, ħaddiema oħra involuti ma kinux applikaw serraturi separati u addizzjonali. Il-foreman telaq mill-kamra tar-rendering biex jaħdem fuq proġett ieħor f'żona differenti tal-impjant meta tlesta ż-żarmar u wara li ta struzzjonijiet lill-ħaddiema biex inaddfu l-fdalijiet tal-metall. Fi triqtu 'l barra, huwa neħħa s-serratura tiegħu u attiva l-interruttur prinċipali għaċ-ċirkwit li jservi l-auger, li kien jinsab f'kamra biswit. Il-foreman ma stenniex li xi ħadd ikun ġewwa jew qrib l-auger iżda ma setax jara l-auger jew josserva l-ħaddiema fil-kamra tar-rendering meta neħħa s-serratura tiegħu. Jekk rarament jintuża, is-swiċċ tal-ħajt tal-auger kien jitħalla fil-pożizzjoni "mixgħul" u dan jispjega għaliex l-auger beda meta l-lockouttneħħa u s-circuit breaker ingħalaq.
Mhuwiex ċar kif il-vittma wasal fil-post tul it-trapan fejn kien imħabbel. X'aktarx li mexa jew tela' l-inklinazzjoni tiegħu jfittex il-bolt u fdalijiet oħra tal-metall. Ma kien hemm l-ebda sellum fiż-żona fil-ħin tal-inċident. It-trapan kien kbir u malajr ġibedlu saqajh 'il fuq, tħabbel u qatagħhom it-tnejn b'mod trawmatiku f'nofs il-koxxa.
L-inċident seħħ għall-ħabta tat-3:00 PM. Is-servizzi mediċi ta’ emerġenza ġew imsejħa u waslu fi żmien 10 minuti mill-inċident, 5 minuti biss wara li rċevew it-telefonata. Il-vittma kien imqajjem u konxju ta’ dak li kien madwaru. Il-paramediċi tawh l-ossiġnu u bdew linja ġol-vina, il-vittma tilef sensih malajr, waqaf jieħu n-nifs u spiċċa bla polz. Huwa ġie ddikjarat mejjet fuq il-post 45 minuta wara l-inċident.
Kawża tal-Mewt
L-awtopsja ddeskriviet il-kawża tal-mewt bħala “xokk emorraġiku minħabba amputazzjoni trawmatika tas-saqajn”.
Rakkomandazzjonijiet/Diskussjoni
Rakkomandazzjoni #1: Tagħmirlockout/tagoutIl-proċeduri għandhom jiġu implimentati bis-sħiħ, inkluż il-kontroll taż-żona tax-xogħol biex jiġi żgurat li l-impjegati kollha jkunu ġew pożizzjonati jew imneħħija b'mod sikur qabel ma jitneħħewlockoutu nnotifikaw lill-impjegati li l-apparati tal-illokkjar tneħħew mis-sorsi tal-enerġija.
Ħin tal-posta: 03 ta' Diċembru 2022
