Studji ta' Każijiet ta' Lockout / Tagout

Studju ta' Każ 1:

L-impjegati kienu qed iwettqu tiswijiet fuq pipeline ta’ dijametru ta’ 8 piedi li kien iġorr żejt jaħraq. Qabel ma bdew it-tiswijiet, kienu ssakkru u ttikkettaw sew l-istazzjonijiet tal-ippumpjar, il-valvoli tal-pipeline u l-kamra tal-kontroll. Meta x-xogħol tlesta u spezzjonat kollhalockout / tagoutis-salvagwardji tneħħew u l-elementi kollha ġew ritornati għall-istat operattiv tagħhom. F'dan il-punt, il-persunal tal-kamra tal-kontroll ġew avżati li x-xogħol tlesta u ntalbu jibdew is-sistema 5 sigħat qabel milli kien skedat.

Żewġ superviżuri li ma kinux konxji tal-bidu kmieni ddeċidew li jispezzjonaw it-tiswijiet huma stess. Huma kienu meħtieġa jimxu ġewwa l-pajp bid-dwal sabiex iwettqu l-ispezzjoni. Ma wettqu l-ebdalockout / tagoutproċeduri għall-proċess ta’ spezzjoni. Huma ttraskuraw ukoll li jinnotifikaw lill-persunal tal-kamra tal-kontroll bid-deċiżjoni tagħhom fl-aħħar minuta li jispezzjonaw. Hekk kif l-operaturi tal-kamra tal-kontroll bdew is-sistema kif ordnat, iż-żejt beda jgħaddi mill-pajp qatel liż-żewġ superviżuri.