Studju tal-Każ 1:
L-impjegati kienu qed iwettqu tiswijiet fuq pipeline b'dijametru ta' 8 piedi li kien iġorr żejt jaħraq. Huma kienu ssakkru u ttikkettjaw kif suppost l-istazzjonijiet tal-ippumpjar, il-valvijiet tal-pipeline u l-kamra tal-kontroll qabel ma bdew it-tiswijiet. Meta x-xogħol tlesta u ġew spezzjonati l-partijiet kollhalockout / tagoutIs-salvagwardji tneħħew u l-elementi kollha rritornaw għall-istat operattiv tagħhom. F'dan il-punt, il-persunal tal-kamra tal-kontroll ġie mwissi li x-xogħol kien lest u ntalab jibda s-sistema 5 sigħat qabel milli kien skedat.
Żewġ superviżuri li ma kinux konxji tal-bidu bikri ddeċidew li jispezzjonaw it-tiswijiet huma stess. Huma kellhom jimxu ġewwa l-pajp bid-dwal sabiex iwettqu l-ispezzjoni. Ma wettqu l-ebdalockout / tagoutproċeduri għall-proċess ta' spezzjoni. Huma naqsu wkoll li jinnotifikaw lill-persunal tal-kamra tal-kontroll bid-deċiżjoni tal-aħħar minuta tagħhom li jispezzjonaw. Hekk kif l-operaturi tal-kamra tal-kontroll bdew is-sistema kif indikat, iż-żejt beda jiċċirkola mill-pajp u qatel liż-żewġ superviżuri.
Ħin tal-posta: 30 ta' Settembru 2022
